La enfermedad de Caroli, trastorno congénito poco frecuente

Opinión Médica

Dr. Guillermo Flores Flores

La Enfermedad de Caroli, también llamada ectasia o dilatación comunicante de las vías biliares intrahepáticas, es una enfermedad congénita caracterizada por múltiples dilataciones en forma de “sacos o quistes” de las vías biliares intrahepáticas, que desde luego en condiciones normales no existen. Fue descrita por primera vez por Caroli en 1958, como una entidad clínica consistente en colangitis (inflamación de los conductos biliares), litiasis intrahepática (piedras dentro del hígado) y abscesos hepáticos. En 1964, el propio Caroli, junto con Corcos, extendió sus observaciones acerca de esta enfermedad indicando la existencia de 2 tipos distintos:
1)  en el que las dilataciones saculares de las vías biliares intrahepáticas se asocian a fibrosis hepática congénita, que cursa clínicamente con hipertensión portal, y
2)  sin fibrosis.
Algunos autores utilizan la denominación enfermedad de Caroli cuando las dilataciones biliares son la única anomalía detectable y síndrome de Caroli cuando se asocia fibrosis hepática congénita.  La enfermedad de   Caroli se ha descrito además asociada a falla hepática y   enfermedad poliquística renal. Esta enfermedad afecta aproximadamente a 1 en 1.000.000 de pacientes, con un   mayor número de casos reportados de síndrome de Caroli   que de enfermedad de Caroli en su forma simple.   La enfermedad de Caroli es también conocida como ectasia   cavernosa comunicante, o dilatación quística congénita   del árbol biliar intrahepático. Esta enfermedad es   distinta de otras enfermedades que causan dilatación ductal   por obstrucción, y por lo tanto no se la considera una más de las muchas enfermedades derivadas de los quistes de colédoco.
Jacques Caroli, la describió   como una “dilatación multifocal segmentada de apariencia   fusiforme o sacular de los ductos biliares intrahepáticos”;   básicamente el gastroenterólogo observó una ectasia   cavernosa en el árbol biliar, evolucionando hacia una condición   crónica que eventualmente se convertiría en una  enfermedad hepatobiliar con riesgo de vida.  Caroli, nacido en Francia en 1902, aprendió y practicó la   medicina en Angers. Luego de la Segunda Guerra Mundial   fue jefe de servicio durante 30 años en el Hospital   Saint-Antoine de París. Antes de morir en 1979, fue honrado   con el grado de comandante en la Legión de Honor, corría el año 1976.
Hablando propiamente de la enfermedad podemos que decir que los primeros síntomas típicamente incluyen fiebre, dolor abdominal intermitente, y hepatomegalia. Ocasionalmente puede presentarse ictericia. La enfermedad de Caroli frecuentemente se presenta acompañada de otras enfermedades, tales como la enfermedad poliquística de riñón, colangitis, litiasis biliar, absceso biliar, septicemia, cirrosis hepática, falla renal, y colangiocarcinoma esta última con un 7% de probabilidad. Las personas con enfermedad   de Caroli presentan un riesgo 100 veces mayor de desarrollar un colangiocarcinoma que la población general.  Únicamente luego de haber reconocido los síntomas o las enfermedades relacionadas, se puede hacer el diagnóstico de enfermedad de Caroli.
La Enfermedad de Caroli  es el resultado de un defecto en la remodelación de la placa ductal en la fase de la embriogénesis en que se desarrollan los conductos biliares intrahepáticos de mayor calibre. Esto se asocia, en grado variable, a persistencia de las estructuras biliares embrionarias, fibrosis y dilatación ductal. El remodelado de la placa ductal empieza en el hilio y se extiende a la periferia, por lo que hay un espectro de alteraciones morfológicas que depende del nivel en el que se altera el desarrollo embrionario.
La Enfermedad de Caroli es el resultado de la afección de los conductos intrahepáticos mayores, y el síndrome de Caroli aparece cuando, además, están involucrados los pequeños conductos interlobulillares, lo que causa una fibrosis hepática que coexiste con la dilatación quística de las vías biliares intrahepáticas característica de la Enfermedad de Caroli. Aunque se cree que el quiste de colédoco se origina por una anomalía de la unión biliopancreática y no de la placa ductal, esta malformación puede presentarse en asociación con la Enfermedad de Caroli. La placa ductal y la diferenciación tubular renal comparten determinantes genéticos, por lo que no es infrecuente la asociación de Enfermedad de  Caroli  con riñón poliquístico o ectasia tubular renal. Como la forma habitual de poliquistosis renal, la Enfermedad de Caroli  se transmite con una herencia autosómica recesiva. Sin embargo, del mismo modo que existe una forma de poliquistosis renal de transmisión autonómica dominante, en algunos casos de Enfermedad de  Caroli  también hay una penetrancia familiar que sugiere una herencia dominante.
A pesar de las evidencias de la Enfermedad  de  Caroli  tiene una base genética, no se han llevado a cabo estudios específicos de detección de los defectos moleculares que pudieran explicarla. En los casos asociados con poliquistosis renal autosómica recesiva, puede estar involucrado el defecto molecular de la enfermedad renal, causada por mutaciones del gen PKHD1, que codifica para la fibrocistina, una proteína estructural de los cilios. Las alteraciones de la fibrocistina causan disfunción ciliar, que se considera el principal mecanismo patogénico de la cistogénesis. La proliferación celular excesiva que caracteriza el epitelio biliar quístico se asocia a una disregulación del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y probablemente también a la de los receptores estrogénicos. Se desconoce si esta última anomalía puede estar involucrada en la asociación de Enfermedad  de  Caroli  con colestasis del embarazo, más frecuente de lo que podría esperarse, por la escasa frecuencia de ambas enfermedades en la población. La Enfermedad  de  Caroli  podría estar relacionada con una mutación del gen ABC B4 (ATP-binding casette), denominado también MDR3 (multidrug-resistance-3)  del que hablaremos ampliamente   mas adelante debido a su importancia en algunas formas de rechazo a tratamiento, que codifica para una proteína cuya función es el transporte activo de fosfatidilcolina (lecitina) a través de la membrana canalicular de los hepatocitos. Su déficit determina la ausencia de fosfolípidos en la bilis, lo cual acelera la precipitación del colesterol biliar, y la formación de barro biliar y cálculos tanto en la vesícula como en los conductos biliares.
Las técnicas modernas de generación de bioimágenes  permiten un diagnóstico más sencillo y sin los inconvenientes  que presentan las técnicas invasivas para investigar el árbol biliar. Por lo común la enfermedad  se encuentra limitada al lóbulo derecho del hígado. Las  imágenes tomadas por tomografía computada, rayos X  o Resonancia Magnética  permiten observar dilataciones en los ductos biliares  intrahepáticos causadas por la ectasia. Al utilizar  ultrasonografía se pueden apreciar las dilataciones en los  ductos biliares. Bajo tomografía computada, la enfermedad   de Caroli se revela por la presencia de muchas estructuras  tubulares llenas de fluido extendiéndose dentro  del hígado. Se puede utilizar una tomografía de alto  contraste para diferenciar entre ductos dilatados y cálculos  biliares. La presencia de gas en el intestino y algunos  hábitos alimenticios pueden hacer difícil obtener una  imagen clara por sonografía, por lo que una tomografía  computada es una buena alternativa.  Cuando las paredes de los ductos biliares intrahepáticos  presentan protusiones, estas pueden ser observadas claramente  como puntos centrales o líneas. La enfermedad   de Caroli es por lo común diagnosticada luego de
haber observado este signo del “punto central” en una tomografía   o en una ultrasonografía. De cualquier forma, una  colangiografía es la mejor y definitiva técnica de diagnóstico  para enfermedad de Caroli, demostrándose por  medio de ella los ductos biliares dilatados como consecuencia  de la patología.La enfermedad de Caroli tiene una especial prevalencia  en Asia y se diagnostica por lo general en personas   menores de 22 años. Aunque también se han encontrado  casos tanto en niños pequeños como en adultos  mayores. A medida que la tecnología de diagnóstico   por imágenes mejora, disminuye la edad de diagnóstico.   La morbilidad es común y es causada por complicaciones   debidas a la colangitis, sepsis, coledocolitiasis   y colangiocarcinoma Estas condiciones mórbidas a      menudo contribuyen con el rápido diagnóstico. Puede  presentarse hipertensión portal, dando lugar a otras   condiciones, incluyendo crecimiento del bazo, hematemesis y   melena. Estos problemas pueden afectar seriamente a   la calidad de vida del paciente.
El diagnóstico de la Enfermedad de Caroli es esencialmente radiológico. La observación, en un  ultrasonido abdominal o en una tomografía computarizada, de imágenes de áreas quísticas dentro del hígado, especialmente si contienen imágenes de litiasis en su interior, es altamente sospechosa. Para demostrar que las cavidades quísticas están comunicadas con el árbol biliar puede efectuarse una colangiografía por resonancia magnética o una gammagrafia hepática con derivados del ácido iminodiacético. Con fines exclusivamente diagnósticos, no debe efectuarse una colangiografía retrógrada endoscópica, que sería la exploración más  directa, para evitar la contaminación bacteriana de las vías biliares, difícil de erradicar en presencia de zonas con éxtasis biliar. De acuerdo con la topografía de las dilataciones de las vías biliares, la Enfermedad de Caroli como ya mencionamos puede clasificarse en difusa, cuando afecta los conductos biliares de ambos lóbulos hepáticos, o monolobular, si se localizan en un solo lóbulo hepático, generalmente el izquierdo, lo que ocurre en, al menos, una cuarta parte de los casos. Las vías biliares que se afectan preferentemente son los conductos segmentarios, por lo que no es previsible obtener una representación de éstos si efectúa una punción-biopsia hepática, que sólo será informativa en caso de Enfermedad de Caroli  asociada a fibrosis hepática congénita.
El tratamiento depende de las características clínicas y la   ubicación de la anomalía biliar. Cuando la enfermedad   está localizada en un lóbulo hepático, una hepatectomía   alivia los síntomas y aparentemente disminuye el riesgo    de una transformación neoplásica.   A veces, si la enfermedad    se encuentra limitada a un área específica, se   puede realizar una lobectomía, para aliviar los síntomas   y eliminar el riesgo de malignidad. Hay buena evidencia
de que las neoplasias complican a la enfermedad de   Caroli en aproximadamente el 7% de los casos.   Se utilizan antibióticos para tratar la inflamación del conducto   biliar y prevenir infecciones, y ácido ursodesoxicólico   para disminuir el riesgo de hepatolitiasis. Para   el tratamiento de la colelitiasis se receta ursodiol. En    los casos enfermedad de Caroli difusa, las opciones de   tratamiento incluyen el tratamiento conservador o la cirugía   endoscópica, como así también los procedimientos   de derivación biliar interna y el trasplante de hígado    en casos cuidadosamente seleccionados] La resección   quirúrgica ha sido utilizada con éxito en enfermedad   monolobular. Un trasplante de hígado ortotópico   es otra opción, que se utiliza sólo cuando se presenta una   colangitis recurrente sumada a falta de efecto de los antibióticos.
Con el trasplante de hígado, normalmente se    evita el colangiocarcinoma en el largo plazo.
Es necesario contar con  estudios genéticos muy completos de toda la familia para   determinar si la enfermedad de Caroli se debe a causas    hereditarias. También se  debe  llevar a cabo un seguimiento regular  de todos los miembros, incluyendo ultrasonidos y    biopsias de hígado.

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